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Farmacia Institucional
FORMULARIO PARA REPOSICIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO
Datos personales:
Apellido y nombre:
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Dirección de e-mail:
Teléfono de Contacto:
Medicación solicitada:
Indicar marca o principio activo (genérico)
Por ejemplo: Adalactone A, 25 mg., espirinolactona 25 mg.
Cantidad de envases
1
2
3
4
5
6
Domicilio de entrega:
Calle:
Núm.:
Piso/Dto.:
Cód. Postal:
Localidad:
Horario de entrega deseado:
8 a 14 hs.
14 a 19 hs.
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado