Comentario editorial sobre un estudio aleatorizado en fase 2 de cirugía laparoscópica anti reflujo en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática
Dr. Daniel Peralta
Médico Staff Sección Gastroenterología CEMIC
Se suele interpretar que el reflujo
gastroesofágico (RGE) juega un rol en la progresión de la fibrosis pulmonar
idiopática (FPI). Presentamos un estudio al respecto publicado en Lancet
Respir Med (Raghu et al) en el mes de septiembre 2018
que amerita algunas reflexiones.
El estudio WRAP-IPF tuvo como objetivo
determinar si el tratamiento del reflujo gastroesofágico mediante la cirugía de
funduplicatura de Nissen reduce la tasa
de progresión de la fibrosis pulmonar idiopática. El estudio
fue controlado, aleatorizado, de cirugía laparoscópica antirreflujo en
pacientes con FPI y RGE ácido patológico reclutados de seis centros académicos en los Estados
Unidos. Ingresaron pacientes con FPI y
RGE patológico, definido por medición de pH de 24 hs) concapacidad vital forzada (CVF)
preservada. Se excluyeron los pacientes con CVF por debajo del 50%
pronosticada, una relación VEF1 / CVF < 0,65 o historia de enfermedad
respiratoria aguda en las últimas 12 semanas, un índice de masa corporal
superior a 35 o hipertensión pulmonar grave conocida. Se permitió la terapia
concomitante con nintedanib y pirfenidona. El punto final primario fue el
cambio en la CVF a la semana 48, en análisis
por intención de tratar. Entre el 1 de junio de 2014 y el 30 de septiembre de
2016, fueron examinados 72 pacientes y se
asignaron al azar 58 pacientes a recibir cirugía (n = 29) o tratamiento médico
(n = 29). Veintisiete pacientes en el
grupo de cirugía y 20 en el grupo sin cirugía tuvieron una medida de CVF a las
48 semanas (p = 0.041). En análisis
de intención de tratar ajustado para el uso de antifibróticos de referencia la
tasa de cambio ajustada en la CVF durante 48 semanas fue de -0,05 L (IC 95% –0,15 a 0,05) en grupo con
cirugía y –0,13 L (IC 95% –0,23 a –0,02)
en el grupo sin cirugía (p = 0 · 28). Los eventos clínicos (exacerbación,
hospitalización y muerte) fueron menos comunes en el grupo quirúrgico, pero sin
significación estadística. En conclusión la cirugía laparoscópica antirreflujo
en pacientes con FPI y RGE ácido patológico, fue segura y bien tolerada.
Comentario:
Actualmente se cree que la Fibrosis
Pulmonar Idiopática (FPI) es una
enfermedad epitelial-fibroblástica, en la que estímulos endógenos o
ambientales desconocidos interrumpen la homeostasis de las células epiteliales
alveolares, lo que resulta en una activación difusa de las mismas y reparación
defectuosa del tejido epitelial.
Tomografía
Computada de Alta Resolución de estadio
avanzado de fibrosis pulmonar que muestra opacidades reticulares con panal de
miel, con una distribución subpleural predominante.
La mortalidad en la FPI es alta, con una
supervivencia media notificada de 2 a 3 años desde el diagnóstico, según los
datos históricos. La evidencia más reciente no muestra mejoría en la
supervivencia. Las tasas de mortalidad también parecen estar aumentando, aunque
esto puede reflejar en parte un mayor reconocimiento y diagnóstico.
Existe un consenso cada vez mayor
sobre el papel de la micro- aspiración del fluido gástrico crónico como una
razón para el estímulo de las células epiteliales alveolares (CEA) que provoca la remodelación de tejido
aberrante en la FPI. En estudios preclínicos, se demostró que la aspiración de
fluido gástrico activa las cascadas fibróticas en el parénquima pulmonar.
Además, se encontró un nivel elevado de pepsina BAL, un biomarcador para la
aspiración gástrica, en la exacerbación aguda
(EA) -FPI en comparación con las poblaciones de pacientes estables con
FPI, lo que sugiere que la microaspiración gastroesofágica puede ser un
desencadenante de la EA de la FPI. La presencia de Campylobacter en la
microbiota en las EA de FPI refuerza esta asociación.
Un meta análisis reciente sugirió que
el manejo farmacológico del reflujo gastroesofágico (RGE) se asocia con una
reducción significativa de la mortalidad relacionada con la FPI, aunque estas
conclusiones se extrajeron de estudios observacionales en ausencia de datos de
Ensayos Clínicos Aleatorizados disponibles. De hecho, una relación causal entre
RGE y FPI aún no se ha establecido; algunos grupos sugieren que el aumento del
reflujo del contenido gástrico puede representar simplemente la consecuencia de
la reducción de la función pulmonar, la distorsión de la anatomía mediastínica
y el debilitamiento del esfínter esofágico inferior.
La incidencia de RGE es mayor en los pacientes con FPI (8% a 87%)
en comparación con la población general (10%–38%). Esto podría ser debido a
factores de riesgos compartidos, incluidos la edad y el tabaquismo.
El tratamiento del RGE incluye
intervenciones de estilo de vida, terapia antiácida con antagonistas del receptor de histamina H
2 (bloqueadores H2) o Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y cirugía.
Los IBP (pero no los bloqueadores H2)
pueden tener propiedades antifibróticas, que actúan independientemente de la
neutralización del ácido gástrico. Su
uso en estos casos es discutido, ya que en presencia de síntomas típicos de RGE
mejora alrededor del 70% de los pacientes. Esto es que no todos responden. En
casos de regurgitación (en estos pacientes habría cierta predisposición) el Número Necesario a Tratar es de 5,7. En
caso de existir reflujo no ácido no hay respuesta a los IBP, quedando este
grupo de pacientes sin tratamiento anti
reflujo efectivo.
El tratamiento quirúrgico crea una
nueva válvula anti reflujo. Así se evitaría la regurgitación y la micro
aspiración gástrica-duodenal. Existen dos posibilidades quirúrgicas
aceptadas, la Funduplicatura
Laparoscópica de Nissen (FLN) y desde el año 2009, y recientemente aprobado por la FDA, el anillo o collar de titanio magnético,
LINX, que se coloca por encima del esfínter esofágico inferior. Comparado con
la FLN, en los primeros años tienen la misma respuesta terapéutica, faltando
estudios por períodos más
prolongados.
Funduplicatura
de Nissen
Sin embargo, la
disfagia temprana en las primeras 6 semanas ocurre en mayores proporciones de
pacientes que se someten a FLN (10,2% –12,9%) en comparación con aquellos que
reciben IBP (1,9% –3,6%). La FLN puede estar asociada con problemas
abdominales: hinchazón, relacionada con la incapacidad para ventilar el aire
tragado y aumento de la percepción de la distensión gástrica.
De la bibliografía
podemos deducir que la Enfermedad por
RGE está significativamente relacionada con la FPI en su origen y evolución, y
por lo tanto es muy razonable pensar que el RGE es un factor a modificar. Esta
fue la hipótesis de los autores del trabajo,
tomando a la FLN como el
tratamiento ideal. El trabajo tiene sus
debilidades, como el escaso número de
pacientes y una sola variable a comparar, la CVF. Se logró mejorar la calidad de vida en el paciente involucrado en la rama quirúrgica; la cirugía fue segura y muy bien tolerada. No
se pudo demostrar el objetivo primario, pero posiblemente aumentando el número
de pacientes y modificando algunas variables a seguir para tener un grupo de
pacientes más amplio; así como no
utilizar pHmetría de 24 hs ambulatoria
como medición del RGE y sí pHmetría con impedanciometría de 24 hs
ambulatoria (el gold standard para
evaluar reflujo ácido y no ácido), permitiría lograr un resultado estadísticamente significativo a favor del
tratamiento anti RGE.
Si la hipótesis
se confirma, se podría indicar la Cirugía Laparoscópica de Nissen, sin dejar de
observar la evolución de los trabajos con aplicación del LINX,
en pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática, sin respuesta confirmada (sin bloqueo del
reflujo determinado por pH/ impedanciometria) a otros tratamientos anti reflujo
gastroesofágico.
Referencias:
1. Raghu G, Pellegrini CA, Yow E,
Flaherty KR, Meyer K, Noth I et al. Laparoscopic anti-reflux surgery for the
treatment of idiopathic pulmonary fibrosis (WRAP-IPF): a multicentre,
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