TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS ACORTADOS EN INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS

Dra. Laura Jorge
Infectologia

Los antibióticos han transformado al mundo, y la magnitud del impacto asociado al tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas fue uno de los cambios mas importantes en la medicina. Sin embargo, la perdida de efectividad de los mismos por el desarrollo de resistencia afectan su utilidad. A diferencia de cualquier otro fármaco, su uso individual genera impacto ecológico en toda la sociedad(1).

El desarrollo de la resistencia antibiótica está determinado por múltiples factores, dentro de los cuales la frecuencia y la duración del uso de antibióticos juega un rol fundamental(1-3). La duración de un curso de tratamiento, en la mayoría de los casos, no está basada en una evaluación o evidencia rigurosa, sino en antecedentes de experiencias previas, costumbre y determinantes sociales y culturales. Hace 1697 años (321 DC),  el emperador romano Constantino El Grande determinó que una semana dura 7 días y, hoy en día, esta es la referencia primaria para que los médicos tratemos la infecciones con cursos de tratamientos de 7, 14 o 21 días(4). Además, existe el paradigma de que hay que completar el curso de tratamiento antibiótico independientemente de la resolución clínica del cuadro infeccioso, y la percepción que si no se completa todo el tratamiento esto favorece el desarrollo de resistencia. A pesar de que esto es un supuesto muy popular en la medicina moderna, fuera del tratamiento de la tuberculosis, no hay datos que lo avalen.

En los últimos años, varias publicaciones comenzaron a explorar la estrategia de finalizar el tratamiento antibiótico en el momento de la resolución clínica y que no haya necesidad de “completar el curso de tratamiento”.

En esta revisión, analizaremos la evidencia de tratamientos antibióticos acortados para el tratamiento de infecciones bacterianas en adultos.

1.     Infecciones respiratorias

a.     Neumonía aguda de la comunidad

La neumonía aguda de la comunidad (NAC) es una de las infecciones  donde la indicación del tratamiento empírico de casos sospechosos es más frecuente que los documentados microbiológicamente, por lo que los esfuerzos en acortar la duración de los tratamientos tendrían impacto en el consumo total de antibióticos para tratar esta enfermedad. Múltiples estudios han demostrado la efectividad de tratamientos cortos (5 días) con amoxicilina, azitromicina y levofloxacina(5-10). Incluso hay estudios que evidenciaron que tres días de tratamiento con amoxicilina o azitromicina fueron equivalentes a tratamientos mas prolongados en cuanto a cura clínica y riesgo de recurrencia.

Las guías nacionales(11), al igual que las norteamericanas(12), sugieren que el tratamiento de la NAC tenga un mínimo de 5 días, en pacientes con buena respuesta inicial y 48 hs de estabilidad clínica, esto incluye a pacientes que ingresaron a terapia intensiva o que tuvieron bacteriemia por S. pneumoniae. Estos trabajos, en general, excluyen pacientes con inmunocompromiso severo.

b.     Neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada a ventilación mecánica

Si bien ambas son infecciones que presentan elevada mortalidad, los tratamientos antibióticos prolongados no han demostrado estar asociados a mejor evolución clínica y, por el contrario, si están asociados a mayor riesgo de sobreinfecciones por organismos multiresistentes.

Durante muchos años estas infecciones se trataron durante 14 días. Luego del meta análisis del grupo Cochrane(13), el tratamiento acortado de 7 días fue inicialmente recomendado para los casos de NIH/NAVM con la excepción de infecciones producidas por bacilos Gram negativos no fermentadores (BGNNF), debido a que un trabajo demostró mayor tasa de recurrencias en el grupo de pacientes con tratamiento acortado (7 días). Sin embargo, esto no estuvo asociado a una menor cura clínica o mayor mortalidad. Asimismo, hay que tener en cuenta que los casos catalogados como recurrencia pueden representar pacientes con colonización bacteriana o persistencia de infiltrados en estudios de imágenes. A raíz de esto las ultimas guías de la IDSA recomiendan tratamiento de 7 días para las NIH/NAVM independientemente del microorganismo causal, y sugieren considerar extender el tratamiento en casos individuales basados en datos de imágenes, laboratorio o hallazgos clínicos(12).

c.      EPOC reagudizado

A pesar de que la mayoría de las exacerbaciones de la EPOC no son de origen bacteriano están frecuentemente tratadas con antimicrobianos. Una revisión sistemática de estudios controlados que evalúa tratamientos de exacerbaciones de EPOC y asma demuestra que los tratamientos antibióticos de 3 a 5 días son tan efectivos como los de 7 días o más y están asociados a menores efectos adversos(14).

2.     Infecciones intra abdominales

El control del foco infeccioso, mediante el drenaje de colecciones o el tratamiento quirúrgico, es el factor más importante para la resolución de estas infecciones. Solo podemos considerar los tratamientos acortados en los casos con adecuado manejo quirúrgico. Estudios recientes han demostrado que tratamientos cortos en infecciones intraabdominales son equivalentes en su eficacia a los tratamientos prolongados(15-18). El trabajo STOP-IT demostró que regímenes de 4 días son suficientes para la resolución de las infecciones y no presentan mayores tasas de recurrencias(15).

3.     Infecciones urinarias

a.     Cistitis no complicadas

Las recomendaciones de tratamientos acortados son: dosis única de fosfomicina, 5 días de nitrofurantoína o 3 días de fluoroquinolonas o trimetoprima/sulfametoxazol (TMS)(19). La eficacia de estos agentes para tratamientos cortos ha sido bien establecida. No hay estudios que hayan demostrado la efectividad de tratamientos cortos con beta lactámicos.

b.     Pielonefritis

Las fluoroquinolonas han demostrado ser efectivas en tratamientos cortos de pielonefritis aguda(20,21). Incluso hay un estudio que demostró que 5 días de tratamiento con levofloxacina tuvo una eficacia similar a 10 días de ciprofloxacina(22). Un meta análisis de 8 estudios realizados entre 1980 y 2012 que evaluó el tratamiento por 7 días comparándolo con tratamientos más prolongados, demostró que los cursos cortos de fluoroquinolonas o beta lactámicos fueron igual de efectivos que los tratamientos prolongados, incluso en pacientes con bacteriemia. La única excepción fueron los pacientes con anomalías urogenitales, donde los tratamientos cortos presentaron mayor tasa de falla microbiológica durante el seguimiento(23).

No hay datos del uso de TMS en tratamientos cortos.

4.     Bacteriemias por bacilos gram negativos

Las bacteriemias son un grupo heterogéneo de infecciones, determinadas por sus distintos orígenes y potencialidad de complicaciones. La estrategia de tratamientos antibióticos acortados no es valida para S. aureus, donde su potencial de complicaciones metastásicas impide realizar tratamientos antibióticos durante menos de 14 días. 

Existe poca evidencia científica sobre cuál es la duración apropiada del tratamiento de las bacteriemias por BGN. Las guías actuales de la IDSA de infecciones relacionadas a catéteres recomiendan tratamientos de 7 a 14 días en ausencia de complicaciones y son recomendaciones de expertos(24). Los estudios que evalúan duración de tratamiento de estas infecciones tienen muchas limitaciones. Un meta-análisis de 24 estudios controlados describe que la cura clínica y la sobrevida fue similar en pacientes con cursos cortos de tratamiento. El origen de la bacteriemia fue en el 80% de los casos secundaria a pielonefritis aguda y neumonía. Los datos son muy heterogéneos en cuanto a la edad, comorbilidades y severidad de la infección(25). Un estudio retrospectivo reciente, compara la evolución clínica y la mortalidad de pacientes con bacteriemia por BGN según hayan recibido tratamientos cortos vs prolongados. La evolución clínica y la mortalidad fueron similares en ambos casos, incluyendo pacientes inmunosuprimidos. Todos los pacientes tenían un adecuado control del foco infeccioso, por lo que se trató de bacteriemias no complicadas(26).

El único estudio prospectivo randomizado demuestra que no hubo diferencias en mortalidad, falla clínica, readmisiones o estadía hospitalaria prolongada en los tratamientos de 7 días comparados con 14. Todos los pacientes de este estudio se encontraban estables antes del día 7 (hemodinámicamente estables, no neutropénicos y foco controlado)(27). Estos datos sugieren que el tratamiento de 7 días de bacteriemias no complicadas en pacientes con buena evolución inicial serían efectivos y podría protegerlos del desarrollo subsecuente de infecciones por organismos multiresistentes.

Conclusiones

 La evidencia disponible sugiere que los tratamientos acortados pueden implementarse en pielonefritis, infecciones intraabdominales, neumonías y bacteriemias por bacilos gram negativos.

Resulta fundamental individualizar esta estrategia en diferentes escenarios clínicos según la resolución clínica, la gravedad y la presencia de inmunocompromiso.

Poder acortar tratamientos en un porcentaje significativo de pacientes podría reducir los costos de atención y reducir el impacto epidemiológico del uso de antibióticos para la selección de resistencia.

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