DIRECTIVAS ANTICIPADAS

El principio bioético de autonomía reconoce el derecho de toda persona adulta, capacitada, en ausencia de coacciones y debidamente informada, a decidir si acepta o no un determinado tratamiento, es decir, a decidirlo que considera bueno para sí mismo, lo que en ocasiones puede no coincidir con la opinión médica (1).  El enfermo puede ejercer este derecho aunque en el momento de decidir no esté en condiciones de expresar aquello que quiere, mediante lo que se conoce como Documento de Voluntades Anticipadas o simplemente Directivas Anticipadas (2).

 

Así, la voluntad de la persona enferma puede venir expresada de forma anticipada y por escrito. Las Voluntades Anticipadas se entienden como una proyección del consentimiento informado y de la facultad de autodeterminación decisoria en el tiempo (3).

 

En abril de 2010 se publica en The New England Journal of Medicine (NEJM) un estudio que analiza lo ocurrido con los pacientes mayores de 60 años fallecidos entre 2000 y 2006. El estudio refleja cómo muchos pacientes mayores requieren decisiones de sustitución al final de la vida cuando han perdido la capacidad para tomar sus propias decisiones. En ese contexto, los pacientes que han dejado sus directivas anticipadas reciben cuidados más acordes con sus preferencias que quienes no lo han hecho, y son precisamente estos resultados los que avalan seguir implementando la promoción de las directivas anticipadas en las instituciones de salud. Otro objetivo valioso de la implementación de las directivas anticipadas ha sido también el aliviar la carga emocional de los que intervienen en decisiones de tal envergadura y mejorar la sensación de confort y mutuo entendimiento entre los pacientes, sus familiares y el equipo de salud. (4)

 

Las directivas anticipadas encuentran su fundamento esencial en el derecho a la autonomía decisoria sobre el propio cuerpo y en el derecho a contar un ámbito de reserva, en la medida que las acciones privadas de los hombres no dañen a terceros (Constitución Nacional Artículo 19).

 

En la Argentina, desde el año 2009 existe la ley de Derechos del Paciente titulada “Derechos del paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de Salud” (Ley N° 26529/09) (5) la cual en su artículo N° 11 expresa lo siguiente:

 

“Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistente”

 

Dicha ley, fue modificada a posteriori en 2012, por la ley  26742/12 (6)) también llamada ley de muerte digna, la cual en su artículo 1° dice lo siguiente:

 

“Modifícase el inciso e) del artículo 2° de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará redactado de la siguiente manera:

e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.

Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud.

En el marco de esta potestad, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadío terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable.

En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.”

Así mismo, en sus artículos 6° y 7° hace referencia a lo siguiente:

“Modifíquese el artículo 11 de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará redactado de la siguiente manera:

Artículo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración podrá ser revocada en todo momento por quien la manifestó.

Incorpórase como artículo 11 bis de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el siguiente texto:

Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.”

Así mismo, el Código Civil de la Nación, (7) a partir de su última modificación del 1° de Agosto de 2015 en su artículo 60 hace referencia a lo siguiente:

“Directivas médicas anticipadas. La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas.

Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento.”

 

Por lo tanto los puntos a resaltar más importantes son:

1)     Toda persona capaz, mayor de edad y libre de coacciones puede tomar decisiones anticipatorias sobre cómo recibir tratamientos médicos en el supuesto que no pueda decidir. Por lo tanto es un consentimiento informado vinculante que se realiza por adelantado.

2)     La realización de las directivas anticipadas, debe cristalizarse en un documento escrito donde figuren los datos de la persona que las realiza, el subrogante que tomará las decisiones si el caso lo requiere, y la firma del médico de cabecera del paciente.

3)     Si bien las leyes anteriores no se refieren específicamente a las copias del texto que la persona realiza, sería a nuestro entender de buena práctica, la realización de al menos dos copias: una para el paciente y otra cuyo destino es la historia clínica del mismo. En nuestra institución que realiza directivas anticipadas desde 1998, realizamos tres copias: paciente, historia clínica y medicina legal, donde se lleva un archivo de dichas directivas y una base de datos.

4)     Si bien la ley 26742 (muerte digna) hace referencia a que dicho documento sea realizado ante escribano público o bien juzgados de primera instancia y dos testigos, dicho procedimiento no está especificado en el código civil y  por lo tanto no parece absolutamente necesario; además si se introduce un profesional escribano, la directiva empieza a tener un costo económico que algunas personas no pueden afrontar, y si deben dirigirse a juzgados, esto implica mayor burocracia y dificultades administrativas, especialmente en pacientes incapacitados de moverse por enfermedades crónicas o neurológicas, debiendo realizar entonces un poder, y nuevamente aumentando costos y trámites que según el espíritu de la ley no parecen necesarios.

5)     Esta directiva es revocable en todo momento lo cual reafirma la autonomía de las personas;  por lo tanto la persona que en un momento de su vida las realiza, y  en el transcurso de la misma, por alguna cuestión cambia de parecer, por adelantos en la medicina o por cuestiones filosóficas, religiosas o personales, puede revocarlas. Solo debe recordar que hizo la directiva y contactarse con su médico o el servicio de medicina legal de cada Hospital o Clínica donde se atiende y firmar el documento original donde figura la opción de revocabilidad.

6)     Los profesionales que actúan dentro de esta ley quedan revocados de responsabilidad profesional, civil, penal o administrativa. Por lo tanto y a modo de ejemplo extremo, no alimentar un paciente con una enfermedad avanzada en fin de vida, cuando el mismo ha dejado una directiva firmada al respecto, no constituye delito alguno y el médico tiene la obligación de hacer cumplir los deseos del paciente.

7)     En todo momento, aunque no se presten tratamientos que el paciente haya prohibido que se le apliquen, deberá ser tratado con los cuidados básicos de higiene, contención, confort y analgesia de ser necesario. Esto parece una obviedad, pero  parece necesario resaltarlo.

8)     En los Hospitales donde la historia clínica está informatizada, debería figurar en la misma, algún punto donde conste que el paciente ya ha manifestado su voluntad anticipada. Esto es importante en los casos donde los pacientes son llevados de urgencia a las guardias y los médicos no conocen quien es y el paciente viene solo o está inconsciente. De no conocer esta información los médicos procederán muchas veces sin límites claros en los tratamientos médicos, pudiendo vulnerar una directiva médica que los limitaba; por ejemplo la colocación de un respirador mecánico o a no recibir determinados tratamientos como transfusiones o alimentación artificial. En España donde el sistema de salud es mayormente público y universal, existe un registro nacional de directivas anticipadas que se puede consultar para saber si el paciente está registrado y actuar en consecuencia.

9)     Límites de las directivas anticipadas: la eutanasia entendida como participación activa de un médico actuando deliberadamente para producir la muerte a un paciente, no está permitida en nuestro país, es decir, es ilegal. En caso que un médico tratante sea obligado por el paciente o su familia a realizar esto, no lo puede hacer. Si existen dudas, existen los comités de ética hospitalarios para poder aclarar las dudas al respecto y negarse consecuentemente a actuar.

 

 

CONCLUSIONES

Ante el envejecimiento progresivo de la población, el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, y la prolongación de la vida medicalizada entre otras razones, sería deseable que los médicos que atienden pacientes en sus consultorios, mediten sobre  este tema, y puedan disponerlo  en la agenda;  especialmente en aquellos que padecen enfermedades crónicas progresivas y terminales, aunque no necesariamente.

El establecer con anterioridad a los hechos médicos finales de una persona, los límites de tratamiento con claridad, puede disminuir la inútil judicialización que en ocasiones ocurre, cuando hay diferencias de criterio entre paciente y/o familia y equipo de salud. Judicialización que incluso llega a los tribunales de justicia más elevados (Corte Suprema), generando rispideces en la atención de los pacientes.

Así mismo las instituciones a través de folletos, páginas web, y otros formatos en papel o electrónicos, deberían difundir esta opción y de esta manera lograr llevar el conocimiento de esta práctica, a las personas (sanas y enfermas) que se atienden en su institución.

Falta un debate más amplio a nivel de nuestra sociedad, sobre la importancia de este tema, así como otros relacionados con el final de la vida como eutanasia y suicidio asistido, que todavía parecieran estar lejos de proponerse en las situaciones actuales de nuestro país.

En el CEMIC se realizan directivas anticipadas desde 1998 como se nombró mas arriba. Cualquier interesado puede conversar el tema con su médico de cabecera, quien le dirá los pasos a seguir.

 

 

 

 

REFERENCIAS

 

1. Beuchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1989.

2. Bok S. Personal directions for care at the end of life. N Engl J Med. 1976; 295:367-9.

3. Seoane JA. Derecho y planificación anticipadas de la atención: panorama jurídico de las instrucciones previas en España. DS. 2006; 14:285–95. Disponible en: http://www.meubook.com/pg/file/juristasdelasalud/read/47244/revista-derecho-y-salud.volumen-14--2006.-derecho-y-planificacionanticipada-de-la-atencion:-panorama-juridico-de-las-instrucciones-previas-en-espana.

4. Silveira MJ, Kim SY, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate decision making before death. N Engl J Med. 2010;362(13):1211-8.

5. http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm

6. http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/195000-199999/197859/norma.htm

7. http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/235000-239999/235975/norma.htm

 

 

 

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